Lettland: Der lange Schatten der Finanzkrise

Im Jahr 2011 folgten die umfassendsten Gesundheitsreformen seit Zusammenbruch der Sowjetunion. Kompetenzen wurden wieder stärker zentralisiert und ein nationaler Gesundheitsdienst eingeführt, der Nacionālais veselības dienests (NVD). Ähnlich wie der britische National Health Service ist der NVD für die medizinische Versorgung des Landes zuständig. Er ist dem Gesundheitsministerium unterstellt und wird, anders als beispielsweise in Deutschland, durch allgemeine Besteuerung finanziert. Die Sozialversicherungssteuer ist dabei die wichtigste Finanzierungsquelle, gefolgt von der Einkommenssteuer.

Laut Gesetz haben alle lettischen Einwohnerinnen und Einwohner Recht auf eine medizinische Grundversorgung. Entsprechend legt der NVD in Positiv- und Negativlisten fest, was zu einer solchen Grundversorgung gehört – und was nicht. Bestimmt wird dort also, welche Behandlungen und Arzneimittel erstattungsfähig sind. Zahnpflege bei Erwachsenen, Rehabilitationen, berufliche Vorsorgeuntersuchungen und Abtreibungen gehören beispielsweise nicht dazu und müssen aus eigener Tasche oder durch private Zusatzversicherungen gezahlt werden. Bei den Medikamenten übernimmt der NVD ebenfalls nicht alles – entsprechend müssen die Kosten auch hier bei Bedarf selbst getragen werden.

Die lückenhafte Abdeckung in der Gesundheitsversorgung liegt vor allem an den niedrigen Gesundheitsausgaben. Diese umfassten im Jahr 2017 lediglich 6,3 Prozent des Bruttoinlandsprodukts. Zum Vergleich: In Deutschland betrug dieser Anteil im selben Jahr 11,1 Prozent. Dabei kommt der Staat nur für etwas mehr als die Hälfte der gesamten Gesundheitsausgaben auf (in Großbritannien sind es über 80 Prozent) – der üppige Rest stammt aus privater Hand.

Seit 1996 ist es Lettinnen und Letten möglich, sich privat versichern zu lassen. Insbesondere Zusatzversicherungen für nicht erstattungsfähige Leistungen gewannen dadurch mehr und mehr an Bedeutung – sind jedoch meist nur für Angestellte von Firmen verfügbar, die mit privaten Versicherern zusammenarbeiten. So waren im Jahr 2018 immerhin 35% der Arbeitnehmerinnen und Arbeitnehmer privat zusatzversichert. Insgesamt spielt diese Art der Versicherung aber eine untergeordnete Rolle: Im Jahr 2015 entfielen darauf nur 4,4 Prozent der privaten Gesundheitsausgaben.

Den Löwenanteil an letzteren stellen heute Eigenbeteiligungen – also direkte Zahlungen an die Leistungserbringerin oder den Leistungserbringer. Da der Verdienst von NVD-Ärztinnen und -Ärzten im EU-Schnitt sehr gering ausfällt, sind Zahlungen „unter der Hand“ an der Tagesordnung. Einem Eurobarometer-Bericht über Korruption zufolge gaben 2017 acht Prozent der befragten Lettinnen und Letten an, in den vergangenen zwölf Monaten informelle Zahlungen an Leistungserbringer getätigt zu haben.

Die mangelhafte Finanzierung des Gesundheitssystems wirkt sich auch auf den zunehmenden Ärztemangel aus: Zum einen fehlt es dem Land an medizinischem Nachwuchs, zum anderen tendieren bereits ausgebildete Ärztinnen und Ärzte vermehrt dazu, ihre beruflichen Chancen im europäischen Ausland zu suchen. Insbesondere auf dem dünn besiedelten Land gibt es deswegen große Probleme bei der Sicherstellung der Versorgung. Etwas Abhilfe schaffen hier zwar die sogenannten Feldschere – eine historisch gewachsene Form von Heilkundigen ohne die akademische Ausbildung einer Ärztin oder eines Arztes; das Problem allein lösen können diese aber nicht. Hausärztinnen und Hausärzte sind nämlich gerade auf dem Land rar gesät. Besonders problematisch ist das, weil sie im lettischen Gesundheitswesen als Gatekeeper fungieren: Für einen Besuch bei der Fachärztin oder beim Facharzt ist eine Überweisung durch die Hausärztin oder den Hausarzt in den meisten Fällen zwingend notwendig.

In den vergangenen Jahren wurden mit dem Ziel einer qualitativ hochwertigeren und breiteren Versorgung einige Reformen angestoßen. So soll unter anderem die Zahl der Krankenhäuser reduziert werden, um das Gesundheitswesen zukünftig effizienter zu gestalten. Und tatsächlich lässt sich hier ein Abwärtstrend erkennen: Wurden 1997 noch 156 Krankenhäuser betrieben, waren es im Jahr 2017 nur noch 63. Dementsprechend sank auch die Zahl der verfügbaren Krankenhausbetten – mit 5,5 Betten pro 1000 Einwohnern liegt das Land aber immer noch über dem EU-Durchschnitt (4,6). Gleichzeitig vergrößerte sich der ambulante Sektor deutlich: So stieg die Anzahl an Hausarztpraxen in besagten 20 Jahren von 361 auf 1239.

Um die krisenbedingten Gehaltskürzungen und Entlassungen wieder auszugleichen, erhöht der NVD seit 2018 das Entgelt für medizinisches Personal jährlich um 20 Prozent – bis einschließlich 2021 sind diese Zuschläge vorgesehen. Gemeinsam mit der EU betreibt er außerdem ein Programm, mit dem Medizinerinnen und Mediziner für Niederlassungen außerhalb von Riga gewonnen werden sollen. Mit Stand Juli 2019 wurden hierdurch bereits 315 solcher Vorhaben finanziell unterstützt.