Gesundheit anderswo
25.03.2022
Gesundheit anderswo
Kanada: Ein Land mit zwei Gesichtern
Kanada wirbt nicht nur mit seinen Landschaften und einer guten Lebensqualität, sondern auch mit einem sehr gut ausgebauten Gesundheitssystem. Dennoch gibt es große Ungleichheiten zwischen Stadt und Land, die gesellschaftliche Risse erzeugen.
Kanada ist flächenmäßig das zweitgrößte Land der Erde, fast so groß wie Europa. Zugleich weist es eine der niedrigsten Bevölkerungsdichten der Welt auf. Auf eine Fläche von 9,98 Millionen Quadratkilometern kommen gerade einmal rund 38 Millionen Einwohner und Einwohnerinnen. Viele Europäerinnen und Europäer wandern nach Kanada aus. Als Grund nennen sie neben der vielfältigen Natur auch die Lebensbedingungen des Landes. Es biete berufliche Perspektiven, sei politisch stabil und sicher.
Dennoch kämpft die wohlhabende Industrienation aufgrund ihrer Größe und Geschichte mit Ungleichheiten. Während die urbanen Gegenden vermehrt von europäischen Einwandererinnen und Einwandern besiedelt sind, lebt über die Hälfte der indigenen Bevölkerung (First Nations, Inuit und Métis) in Reservaten (40 Prozent) und auf dem Land (14 Prozent). Die Kanadierinnen und Kanadier sind überwiegend in den südöstlichen Provinzen Ontario (14,7 Millionen) und Quebec (8,6 Millionen) sowie entlang der Grenze zu den USA beheimatet – vor allem in den Millionenstädten wie Vancouver, Montreal und Toronto. Die nördlichen Regionen des Landes hingegen sind extrem dünn besiedelt. Die ländliche Bevölkerung ist weniger gebildet, öfter arbeitslos und verdient weniger Geld. Das schlägt sich auch in der Gesundheit nieder. Die gesundheitliche Infrastruktur ist auf dem Land schlechter ausgebaut, die Lebenserwartung geringer sowie das Morbiditäts- und Mortalitätsrisiko höher. Krankheiten wie Depressionen, erhöhter Blutdruck oder Rheuma treten häufiger auf.
13 Krankenversicherungspläne
Die unterschiedlich bevölkerten Regionen sowie die Einteilung Kanadas in zehn autonome Provinzen und drei von der Bundesregierung abhängige Territorien erschwerte bereits in der Mitte des 20. Jahrhunderts die Einführung einer staatlichen Krankenversicherung. Deren Etablierung dauerte in allen kanadischen Provinzen 25 Jahre – von 1947 bis 1972. Die Regierung konnte die Krankenversicherung nur durch eine Politik des „goldenen Zügels“ verwirklichen: Die Provinzen erhielten bundesstaatliche Zuschüsse über etwa 50 Prozent der jeweiligen Gesundheitsausgaben, um für ihre Bürgerinnen und Bürger eine obligatorische Krankenversicherung einzurichten. Die Verwaltung obliegt heute immer noch den Provinzen und Territorien.
Kanada hat so nun anstelle eines einzigen nationalen Krankenversicherungsplans 13 provinzielle und territoriale Pläne. Das kanadische Gesundheitssystem, auch „Medicare“ genannt, ist staatlich finanziert. Laut Medicare haben alle kanadischen Einwohnerinnen und Einwohner angemessenen Zugang zu medizinisch notwendigen Krankenhaus- und Arztleistungen, ohne selber etwas zuzahlen zu müssen. Um weitere Leistungen, wie Kosten für Medikamente, Zahnpflege, häusliche Pflege sowie für Brillen und Kontaktlinsen abzudecken, gibt es die Möglichkeit, private Krankenversicherungen abzuschließen.
Die Provinz- und Territorialregierungen sind für die Verwaltung, Organisation und Bereitstellung von Gesundheitsdiensten für die Bevölkerung verantwortlich. Diese Maxime liegt in der kanadischen Verfassung begründet. Sie könnte nur durch komplizierte und politisch umstrittene Verfassungsverhandlungen geändert werden. Der Bund ist zuständig für die Festlegung und Verwaltung nationaler Standards für das Gesundheitssystem durch den „Canada Health Act“, das kanadische Gesundheitsgesetz.
Canada Health Act
Der Canada Health Act von 1984 umfasst fünf Prinzipien: öffentliche Verwaltung, Vollständigkeit, Universalität, Portabilität und Barrierefreiheit. Die Provinz- und Territorialpläne müssen von einer öffentlichen Behörde ohne Erwerbszweck verwaltet und betrieben werden (öffentliche Verwaltung). Alle medizinisch notwendigen Leistungen müssen von Krankenhäusern, Ärztinnen und Ärzten sowie Zahnärztinnen und Zahnärzten abgedeckt sein, wenn die Leistung in einem Krankenhaus erbracht wird (Vollständigkeit). Welche Leistungen als medizinisch notwendig gelten, ist im kanadischen Gesundheitsgesetz nicht definiert. Die Krankenversicherungspläne der Provinzen und Territorien konsultieren ihre jeweiligen Ärztekollegien oder -gruppen, um gemeinsam zu entscheiden, welche Leistungen für die Krankenversicherung medizinisch unerlässlich sind. Wird eine Leistung als medizinisch erforderlich erachtet, müssen die vollen Kosten von der gesetzlichen Krankenversicherung übernommen werden. So können die Leistungen von Provinz zu Provinz unterschiedlich sein.
Die Provinz- und Territorialpläne müssen alle Bewohnerinnen und Bewohner abdecken (Universalität). Ebenso diejenigen, die innerhalb Kanadas reisen. Eine begrenzte Deckung ist auch für Reisen außerhalb des Landes möglich. Wenn ein Einwohner beziehungsweise eine Einwohnerin in eine andere Provinz umzieht, kann seine beziehungsweise ihre ursprüngliche Krankenversicherungskarte drei Monate lang weiterverwendet werden. So bleibt genügend Zeit, sich für den neuen Tarif anzumelden und eine neue Krankenversicherungskarte zu erhalten (Portabilität). Des Weiteren sieht das Gesundheitsgesetz Barrierefreiheit vor, um allen Kanadierinnen und Kanadiern Zugang zu medizinisch notwendigen Dienstleistungen zu ermöglichen.
Die Gesundheitsversorgung erfolgt vor allem über private Praxen, zunehmend mit fachärztlicher Versorgung. Die Ärztinnen und Ärzte schließen sich häufig zu Polikliniken und Gemeinschaftspraxen zusammen. Die Wahl des Hausarztes beziehungsweise der Hausärztin ist frei. Für den Besuch bei Fachärztinnen und Fachärzten ist eine Überweisung notwendig. Patientinnen und Patienten können frei zwischen Krankenhäusern in ihrer Provinz, die sich in der Regel in öffentlicher Trägerschaft befinden, wählen. Im Jahr 2019 lag die Zahl der Krankenhausbetten bei 2,5 pro 1.000 Einwohner. Im Vergleich: In Deutschland sind es 7,9. Bei Hausarztterminen und wahlchirurgischen Eingriffen muss man zum Teil mit langen Wartezeiten rechnen. In Ontario existieren beispielsweise multiprofessionelle und hierarchiearme Community Health Centres, die insbesondere die kontinuierliche Primärversorgung von Familien sicherstellen.
Hohe Gesundheitsausgaben
Mit 5.370 US-Dollar pro Kopf und einem Anteil von 10,8 Prozent am BIP (Stand: 2019) zählt Kanada zu den Ländern mit überdurchschnittlich hohen Gesundheitsausgaben. In Kanada werden pro Kopf über 2.000 US-Dollar mehr ausgegeben als im Durchschnitt aller OECD-Staaten. Im Vergleich zu ähnlich wohlhabenden Ländern befindet sich Kanada jedoch im Mittelfeld. Deutschland gibt beispielsweise 6.731 US-Dollar pro Kopf aus (Stand: 2020). Die Finanzierung der öffentlich geförderten Gesundheitsfürsorge erfolgt aus allgemeinen Steuereinnahmen auf Bundes-, Provinz- und Territorialebene in Höhe von rund 70 Prozent der Aufwendungen – zum Beispiel aus Personen- und Unternehmenssteuern, Umsatzsteuern, Lohnsummenabgaben und anderen Einnahmen. Der Staat beteiligt sich anteilig an den Ausgaben, gemessen an der Einwohnerzahl der Provinzen. Die Provinzen können auch eine Gesundheitsprämie von ihren Einwohnerinnen und Einwohnern erheben, um die Finanzierung der öffentlich geförderten Gesundheitsdienste zu unterstützen. Die Nichtzahlung einer Prämie darf aber den Zugang zu medizinisch notwendigen Gesundheitsdiensten nicht einschränken. Private Krankenkassen leisten rund zwölf Prozent der Gesundheitsausgaben (Stand: 2017).
Der Staat unterstützt zudem Gesundheitsdienste der Provinzen und Territorien finanziell und stellt diese für bestimmte Bevölkerungsgruppen bereit, wie Ureinwohnerinnen und Ureinwohner in Reservaten, Inuit, Mitglieder der kanadischen Streitkräfte, berechtigte Veteranen, Häftlinge in Bundesgefängnissen sowie einige Gruppen von Asylbewerberinnern und -bewerbern. Die Völker der First Nations haben ihre eigenen Rechte in Bezug auf die Zuständigkeit für die Gesundheitsversorgung, da sie ihr Recht auf Selbstverwaltung nicht aufgegeben haben. Selbstverwaltungsabkommen, sowohl frühere als auch solche, die derzeit ausgehandelt werden, befassen sich häufig mit Fragen der Gesundheitsversorgung. Auch wenn Kanada finanziell und mit Programmen die Gesundheitsleistungen für die indigene Bevölkerung stützt, gibt es dennoch weiterhin große Ungleichheiten beim Zugang zur Gesundheitsversorgung für diese Bevölkerung. Einige Reservate haben kein fließendes Wasser, die Nahrungsmittelversorgung ist eingeschränkt. Zudem fehlen Krankenhäuser. Es herrscht Ärztemangel. Die Kindersterblichkeit ist dort höher und Krankheiten wie Tuberkulose, Übergewicht und Diabetes kommen vermehrt vor. Zudem sind die Suizidraten unter indigenen Jugendlichen deutlich höher.
58 Dollar für eine Packung Kaffee
Eine junge Inuk machte im Mai 2021 mit einem TikTok-Video auf die Problematik des Nahrungsmittelmangels auf sich aufmerksam. Kyra Flaherty zeigt in einem 22-sekündigen Video die abnormen Lebensmittelpreise eines Supermarktes in Iqaluit, der kleinen Stadt, in der sie wohnt: 57 kanadische Dollar für 24 Limonaden-Dosen. 58 Dollar für eine Packung Kaffeekapseln. 69 Dollar für eine Rolle Alufolie. Iqaluit mit seinen 8.000 Einwohnerinnen und Einwohner ist die Hauptstadt des Territoriums Nunavut. Auf das 1,9 Millionen Quadratkilometer große Territorium kommen gerade einmal 40.000 Menschen in 26 Dörfern, die teilweise mehr als 1.000 Kilometer auseinanderliegen. 80 Prozent der Bewohnerinnen und Bewohner sind Inuit. Die extreme Abgelegenheit von Nunavut ist der Hauptgrund für die astronomischen Lebensmittelpreise im Territorium. Sämtliche Nahrungsmittel müssen eingeflogen oder während des kurzen Sommers, wenn die Meere eisfrei sind, verschifft werden. Die Inuit zahlen im Schnitt doppelt so viel für ihr Essen wie die Menschen auf dem Festland.
In Nunavut haben etwa 70 Prozent der Menschen keinen ausreichenden Zugang zu Lebensmitteln, wie Umfragen aus dem Jahr 2017 zeigen. Grund sind nicht nur die Lebensmittelpreise, sondern auch die weit verbreitete Armut. Während der Median-Lohn auf dem Festland bei 35.000 Dollar liegt, sind es im Inuit-Gebiet 23.000 Dollar. Jede beziehungsweise jeder Sechste ist arbeitslos. Zudem sind die Mieten aufgrund von knappem Wohnraum hoch. Diese großen Ungleichheiten im sozioökonomischen Status und aufgrund von Umweltkontexten, die vor allem aus der kolonialen Geschichte Kanadas resultieren, spiegeln sich auch im Gesundheitszustand der indigenen Bevölkerung wider. Während Kanadierinnen und Kanadier mit 80 Jahren eine sehr hohe Lebenserwartung haben, liegt diese bei der indigenen Bevölkerung bei 70 Jahren (Stand: 2011).
Zudem führte die Opioid-Krise unter jungen Menschen, vor allem bei Männern, in ländlichen Regionen Kanadas zu einem Rückgang der Lebenserwartung. Zwischen Januar 2016 und September 2018 sind 10.337 Kanadierinnen und Kanadier an einer opioidbedingten Überdosis gestorben. Ein Bericht von Statistics Kanada zeigt, dass 2016/2017 zum ersten Mal die Lebenserwartung bei der Geburt nach vier Jahrzehnten nicht gestiegen ist. Die überwiegende Mehrheit der Drogenvergiftungen stand im Zusammenhang mit Opioiden, wobei in den meisten Fällen Fentanyl oder verwandte Substanzen beteiligt waren. Die Regierung Kanadas kündigte mehrere Maßnahmen zur Bekämpfung der Opioid-Epidemie an.
Chancen von digitalen Gesundheitsleistungen
Die Größe Kanadas, die dünne Besiedelung auf dem Land sowie der Ärztemangel und lange Wartezeiten auf Hausarzttermine und wahlchirurgische Eingriffe führten bereits vor der Corona-Pandemie zum Ausbau digitaler Gesundheitsangebote. Im Auftrag des nationalen Gesundheitsministeriums und mit staatlichen Geldern in Milliardenhöhe fördert die 2001 gegründete Non-Profit-Organisation Canada Health Infoway (Infoway) die Implementierung und Beschleunigung digitaler Gesundheitslösungen. Die Umsetzung erfolgt in den einzelnen Provinzen und Territorien, die ihre eigenen digitalen Gesundheitsstrategien verabschieden. Ziel von Infoway ist es, allen Kanadierinnen und Kanadiern Zugang zu Medikamenten mittels E-Rezepten über den Service „PrescribeIT“ zu ermöglichen. Zudem soll die Organisation eine interoperable elektronische Patientenakte (ePA) einführen.
Die nationale ePA ist in Kanada noch ein Projekt. Die Bausteine dafür sind aber bereits gelegt. Arztpraxen und Krankenhäuser nutzen die digitale Erfassung von Gesundheitsdaten fast überall im Land (94 Prozent). Jedoch sind diese Aufzeichnungen nicht koordiniert und verschiedene, nicht kompatible Erfassungssysteme für Labore, Krankenhäuser, Hausärztinnen und Hausärzte sowie Apothekerinnen und Apotheker erschweren eine effiziente Behandlung. Infoway arbeitet deshalb zusammen mit den Provinzen an einem Netzwerk für kompatible Erfassungssysteme, das den nahtlosen Austausch von Patientendaten ermöglichen soll. Das digitale Rezept ist bereits in der Umsetzung. Über den Service PrescribeIT können Ärztinnen und Ärzte ein E-Rezept an eine Apotheke schicken, die der Patient beziehungsweise die Patientin vorher für sich als „Favorit“ bestimmt hat. Mehr als 3.400 Apotheken in sechs Provinzen sind bereits daran angeschlossen.
Durch den Ausbruch der Corona-Pandemie stieg der Bedarf an digitalen Gesundheitsangeboten in Kanada weiter. Nach Angaben von Infoway finden heute circa 60 Prozent der Arztbesuche des Landes virtuell statt. Vor der Krise lagen die virtuellen Beratungen bei etwa 15 Prozent. Einige Grundlagen für das Angebot von Telemedizin wurden in der Corona-Krise beschleunigt eingeführt, wie etwa Abrechnungsmöglichkeiten für Ärztinnen und Ärzte für virtuelle Beratungen. Die geschaffenen Voraussetzungen für digitale Gesundheitslösungen sollen nach der Pandemie bestehen bleiben und erweitert werden.
Die Nachfrage nach digitalen Lösungen, Medizintechnik, Pharmazeutika sowie Ärztinnen und Ärzten im kanadischen Gesundheitssektor wird durch eine alternde Gesellschaft und die Zunahme chronischer Krankheiten im kommenden Jahrzehnt noch weiter steigen. Es ist abzuwarten, wie weit digitale Gesundheitsleistungen die Probleme der Bevölkerung lösen werden. Zumindest beschert der sehr weit fortgeschrittene Digitalisierungsgrad Kanada den zweiten Platz im Digital-Health-Index der Bertelsmann-Stiftung, direkt hinter dem Digitalisierungspionier Israel.
Lea Hanke
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